MODULO DI DOMANDA

FONDO UNICO BORSE DI STUDIO  D.LGS. 63/2017
Anno Scolastico 2018/2019
Deliberazione di Giunta Regionale n. 50 del 05/02/2019

                                          AL COMUNE DI LANUVIO
                     
                     Settore V – Ufficio Pubblica Istruzione

Generalità del genitore o della persona che esercita la potestà genitoriale:

COGNOME		NOME		
Luogo e data di nascita	
CODICE FISCALE																	

Residenza anagrafica:

VIA/PIAZZA/N. CIVICO		TELEFONO		
COMUNE		PROVINCIA		

Generalità dello studente destinatario:

COGNOME	NOME	
LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	
CODICE FISCALE																	

DENOMINAZIONE DELLA SCUOLA		
VIA/PIAZZA		NUMERO CIVICO		
COMUNE		PROVINCIA		

Classe di frequenza
nell’ A.S. 2018/2019	

q  1	q  2	q  3	q  4	q  5    SCUOLA SECONDARIA DI 2° GRADO	

Data	Firma del richiedente

SI ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA, PENA ESCLUSIONE:
•	Dichiarazione sostitutiva di Certificazione, resa ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 attestante i requisiti di residenza e di frequenza scolastica;
•	Copia del documento di identità in corso di validità del soggetto richiedente che firma l’istanza di contributo;

SI ALLEGA INOLTRE:
o	Attestazione Isee in corso di validità.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che, nel caso di corresponsione di benefici, si applica l’art.4, comma 2 del Decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, in materia di controlli di veridicità delle informazioni fornite e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 in caso di dichiarazioni mendaci.

Il sottoscritto dichiara di non avere presentato domanda per ottenere analogo beneficio in altra Regione.

Data	Firma del richiedente(**)

(**) da apporre direttamente alla consegna della domanda alla presenza del dipendente incaricato della ricezione o da inviare unitamente a copia di un documento di identità in corso di validità.

Informativa sul trattamento dei dati personali
Come previsto dal Regolamento dell’Unione Europea n. 679/2016 (GDPR), si informa che il trattamento dei dati personali, forniti per accedere al beneficio, è per usi strettamente legati alla gestione delle procedure di cui al  presente provvedimento.

Data:  	

Firma:   	

Indirizzo al quale inviare eventuali comunicazioni:

- Via/Piazza ________________________________

- Comune  ________________________________

- Recapiti Telefonici __________________________

-	e-mail ____________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art.  46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________
                                        (cognome)                              (nome)

nato/a a  _____________________________________________ il ________________
                                        (luogo)                                                        (data)
residente a ______________________________ in Via ____________________n. ___
                                 (luogo)                                                (indirizzo)

in qualità di:  	          genitore            persona esercente la potestà genitoriale          
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA
che il/la proprio/a figlio/a:___________________________________________________
						     (cognome e nome)

•	E’ residente a _____________________________________________Prov. _______
                                                                      (luogo)
in Via ___________________________________________________ n. civico ______
                                                            (indirizzo)

•	E’ iscritto/a e regolarmente frequentante nell’A.S. 2018/19 presso:
     
Denominazione Istituto scolastico:_______________________________________________
Codice meccanografico Istituto scolastico: ________________________________________
Indirizzo di studi_____________________________________________________________
Classe di frequenza___________________________________
Sito in Via _________________________________________________n. civico ____________
                                         (indirizzo)

         Città _____________________________________   Prov. _______
       
______________________________________
                                  (Luogo e data)  			  Firma del dichiarante
                                                                      _______________________________